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自闭症儿童康复
   

   应用行为分析法

应用行为分析法自从1993年以来在美国越来越广泛地受到教育界的注意。在莫莉思1993年写的《让我听你的声音》书中,讲了一个有两个孤独症孩子家庭,矫治孩子的方法。他们看了罗瓦思1987写的一篇文章后决定按照他的方法建立家里的强化训练项目。他们的结果显得十分成功。因此现在美国很多家长和专家都在讨论这个教法。 这几年来在美国越来越多学校,机构和家庭都选用应用行为分析法(Applied Behavior Analysis, ABA)来教孤独症儿童。

罗瓦思在1981年的书阐明了他的方法。孩子的训练一般是在他三岁半前开始的。每周在家里有三十到四十个小时的训练。就是每星期5—7天的训练,每天4—6个小时(都是一对一的)。这种时间安排不是绝对的,主要是要按照各各儿童的需要调整。一次训练平均2—3个小时(包括休息)。每个项目(5分钟左右)结束之后要休息1—2分钟,每小时也让儿童休息15分钟,那时候他可以自己玩,吃零食,看录象,等活动。

  教学、训练的方式叫回合式教学(Discrete Trial Teaching)。

这种DTT是一种具体的训练技术。它主要具有以下特点:

  ①将每一项要教的技能(skill)分成小的步骤,然后一步步地练习;

  ②强化性(intensive)教学,反复训练每个步骤;

  ③使用提示帮助孩子做出正确的反应;

  ④使用强化物及强化手段。

  为什么叫回合式教学(DTT)呢?这是因为这样的教育过程包括着多种“操作”,每项“操作”都有明确的开始和结束,具体过程是由三环节组成:

  ①给孩子发出指令或要求;

  ②促使孩子对指令或要求的回答或作出反应;

  ③结果(对孩子的反应强化或提示加强化)。一个操作的这三个环节完成后,稍微停顿后再给出下一个指令(开始新的操作)。

  孩子必须先学会每项技能的第一步,才可以开始学第二步。可以把技能分成很小的步骤,这叫《分解目标》。比如,要教孩子学习洗手就有好几个步骤:打开水龙头,搓手,擦肥皂,再搓手,关水,把手擦干……。再比如,要较孩子学会配对物品或图片:先要教他学习相配一模一样的物品。先把一件物品(比如,一支杯子)放在面前的桌子上,然后把一支同样的杯子给孩子,并说:“把它放在一样的东西旁”(配对)。在这个过程中一定要使用“提示”和“强化”(下面还将仔细介绍)来促使孩子正确反应,完成要求。学会了这第一步之后,第二步就要在桌子上摆放两件物品(比如,一支杯子和一个球),孩子就须在摆放之前辨别和区分。由于孩子已经练习过前面的内容,第二步就会容易一些。ABA把每项技能分成很小的步骤练习,就是为了使孩子在学习中更容易得到成功,尽量使他们在学习过程中减少挫折感。

PCI游戏与文化介入

每一个婴幼儿不论是出生于何种文化,都能学会当地文化中的语言、风俗、习惯,包括衣食住行育乐与应对进退的内涵与表现方式、各种文物的意义与运用等等;因而能在不同的场所中察言观色,表现出适切的情绪与行为。游戏与文化介入主要的依据就是文化学习的观点。亦即以各种的文化学习能力为此一模式的主要介入目标。

      在达成介入目标的做法上,游戏与文化介入模式强调经由游戏与日常生活进行介入,背后的理论是建构理论与亲验之心。建构理论强调儿童是内在心智的重新建构进行学系,而不是经由外在的灌输进行学习的,建构理论着重儿童的兴趣与主动学习。而亲验之心则认为一切的认知起源于经验,而经验则来自于个体与环境之间的互动,亲身的经验是我们认知的基础,此种亲身经验也决定了大脑神经系统之间的联结方式,从而影响到认知的运作。
以游戏来进行介入,有几个好处。
第一:游戏中有大量的社会互动,自闭症儿童可以有第一手的社会性经验,符合亲验之心的理论;
第二:游戏是有趣的,可以提升自闭症儿童的兴趣与主动性;
第三:游戏中充满各种的假装与角色扮演,对于提升自闭症儿童的想象力与心智理论有帮助;
第四:游戏中充满各种的变化,对于提升自闭症儿童的弹性与问题解决能力帮助颇大;
第五:在游戏中有许多的对话,对于提升自闭症儿童的语用相当有帮助;
第六:社会性游戏,需要与人合作与协调,有助与发展自闭症儿童的相互调控能力;
第七:游戏合乎生态效度,每一个一般儿童都会玩游戏,自闭症儿童学会各种游戏的玩法后,有助于他们融入同侪团体。
     最后,游戏可以依据介入目标及儿童的特性量身订做,可以介入各种特定的目标,可以适应各种自闭症儿童的需要。简言之,游戏与日常生活是游戏与文化介入模式的主要介入管道与平台,让自闭症儿童在游戏与日常生活中自然学会各种的文化学习能力。
实例
 
     游戏与文化介入模式主要是以文化学习有关的能力为主要的介入目标,包括社会性趋向、相互调控、模仿、意图解读、社会性参照、游戏、分享式注意力、心智理论、会话与叙事等,介入的做法,主要是以日常生活中介入与游戏介入为主,在介入时,特别着重儿童的兴趣与主动性,让儿童亲身体验与建构各种的日常文化活动。
    除了要从游戏与日常生活中教会自闭症儿童文化学习的能力外,此一模式也强调要将当地的文化内涵传承给自闭症儿童,而不是空有文化学习能力,而无文化的内涵;同时我们也要建构一个善意与接纳的助人文化来帮助自闭症儿童。
     下面将简单的介绍社会性趋向、社会性参照、分享式注意力三种与文化学习有关的能力内涵,并说明如何经由日常生活与游戏来介入的可能做法:
 
一.社会性趋向:
     社会性趋向指的是在自然的情境中趋向各种社会性刺激或讯息的行为倾向,包括对于人的眼神、脸孔、声音、动作、情绪等各式各样的社会性刺激或者信息的自然趋向与响应。以往的研究发现自闭症儿童常对于熟悉的人少有表情、满足于自处、异常的眼神接触、对其他儿童的兴趣有限、社会性微笑有限、动作模仿有限、叫其名字响应不佳、很少看其他人手上所拿的玩具等等都是社会性趋向不佳的现象。
要介入自闭症儿童的社会性趋向能力,可以有几种不同的做法:
1. 在日常生活的例行性活动中,藉由中断的做法,诱发自闭症儿童的眼神注视;
2. 模仿自闭症儿童的自我刺激与重复性的行为;
3. 感官肢体动作之社会性游戏。
以下分别加以说明这几种做法。
说明1:在日常生活中介入
      日常生活中充满了许多的例行性活动,例如吃饭、洗澡、睡觉等都是儿童很熟悉的例行性活动,儿童可以理解活动发生情境脉络,因此在日常的例行性活动中,突然中断活动的进行,儿童会知道事出异常,比较可能会透过口语、动作或者眼神注视加以补救,希望活动能持续进行。此时介入者应该要等待孩子反应至少5~10秒,儿童如果没有反应,才能以声音、口语或者动作协助儿童,初期介入时可以儿童的眼神注视为主要的介入目标。例如,在吃饭时,故意不夹菜给自闭症儿童,诱发自闭症儿童的反应,等待自闭症儿童有所动作时,设法吸引他的目光后(可以声音或者动作吸引儿童的目光),才将碗给他或者菜夹给他。除了吃饭外,其他诸如洗澡时与散步等日常生活活动都有很多机会可以介入社会性趋向的能力,其中以搞笑最为可行,亦即透过夸张的表情、动作或者声音来吸引儿童,让儿童注视或者接近你,都是很有效的做法。
说明2:模仿游戏
     最近的研究发现模仿自闭症儿童可以增进他们对于模仿者的注视或者微笑等社会性趋向的行为,此一做法相当简单,但相当耗费体力。模仿他们时,不要评断他们行为的好坏,所有的自我刺激性行为或者重复性行为都加以模仿;模仿时可以口语描述正在模仿的行为,以强化儿童的注意力。模仿时,放进可以诱发大肢体动作的玩具效果会比较好,但切勿放进儿童高度喜欢的玩具(只要放进中等喜欢的玩具)与复杂度高的玩具,否则儿童可能会过渡着迷于玩具的操弄,而忽视旁边模仿他的人。一旦儿童对于模仿游戏产生兴趣,开始想要与介入者互动时,介入者应自然地响应儿童,并与其互动,不必再模仿他。
说明3:感官肢体动作之社会性游戏
     自闭症儿童常有感官动作异常的情形,有时是过于敏感,有时是过于迟钝,过于敏感者则要避免强烈的刺激,不然儿童会逃避与人的接触;过于迟钝者则有强烈感官动作刺激上的需求,很适合用来当作介入的媒介。以下列出几个常见的游戏以为参考:

以视觉为主的游戏:
◎      吹泡泡
◎      吹气球
◎      会发出光线的旋转风车

以前庭觉为主的游戏
◎      赛跑游戏,像是追逐或者骑马游戏
◎      上上下下游戏
◎      荡秋千
◎      跳跃游戏
◎      摇晃游戏

以本体觉为主的游戏
◎      挤压游戏,像是拥抱
◎      触摸游戏,像是呵痒
◎      抓握游戏,像是手部挤压、举手击掌、拥抱、拍手
◎      骑马游戏

     在玩以上的游戏时,如果儿童的功能比较高,直接与儿童玩这些游戏,在儿童玩出兴趣后,中断活动几秒钟,等待儿童以眼神注视你时,再继续玩。如果儿童的功能比较低,则要先建立规律性,再中断游戏活动,其做法如下:例如儿童喜欢前庭刺激,则可以让儿童躺在一块布上,两个大人各抓着布的一头,然后开始摇晃他,每摇两下就停下来,再摇两下再停下来,同时口中说“摇,摇,停。”,以配合摇的规律性,这样重复好几次,一直到大人和小孩都很习惯这样的摇晃频率,然后突然在某一次“停”的时候,完全停下来不懂,不再继续摇晃,看看孩子会在提示下注视大人时,大人既要消褪提示,让儿童自行的注视大人。
     此外,也可以将喜欢前庭刺激的儿童放在大龙球上,往前滚,往后滚,停止,嘴里说着“滚,滚,停。”,其余的做法如上所述。

二.社会性参照
     社会性参照是一种沟通的过程,指的是当一个人面对一个他无法决定的情境时,会参照他人,从他人身上获得对于情境诠释的讯息,以决定要如何进行下一步行动的能力。一般婴儿约在9个月大时发展出社会参照的能力,此一能力大致上是与分享式注意力及模仿等能力同时期发展出来的。社会性参照可分为三:(1)参照物:影响讯息的主题。(2)参照者:被影响的个体。(3)被参照者:影响个体的人。进行社会性参照介入时,大致上可以分为日常生活中介入及游戏中介入二种,分别说明如下:
1. 日常生活中介入
     在日常生活中,有许多机会进行社会性参照的介入,例如在超市买东西时,可以要儿童帮你拿你想要买的食物。例如要买水果,你站在较远的地方指着某一颗苹果说:“小明,帮妈妈拿这一颗苹果”,此时,小明要看着你指向的那一颗苹果(即参照你),问“是这一颗吗?”,你或者点头或者摇头,进行确认。在餐桌上吃饭时,也可以进行社会性参照的训练,例如儿童要父母帮他夹菜时,大人可以装作不知道要夹哪道菜,要儿童以手指向那道菜时,才夹给他吃,当然可以相反过来,大人要儿童帮忙夹菜,但不要明确说或者指所要吃的菜,待儿童询问时,才指向所要的菜。
2. 游戏中介入
     有相当多的游戏可以进行社会性参照的介入,主要的做法就是要在游戏的过程中制造许多的不确定性,让儿童来参照他人。以下举几个例子来加以说明:
A.迷津游戏:以长条纸制作多条分叉路的迷津游戏,将纸卷起来,露出分叉路口,但不能让儿童看到出口,此时,儿童只能看你,指着其中的一个分叉路,问你是要往这边走吗?你可以点头或者摇头来加以确认。此一游戏,可以在一个迷津中制造许多社会性参照的机会,等到儿童会参照你之后,你再与儿童互换角色,由你来走迷津,参照儿童,并由儿童来确认是要往那一条路走。
B. 玩丢人球的游戏:可以有数人贴站着墙壁,有一个人(下指令者,即被参照者)以眼睛或者以手指向站在墙壁上的某一个人,另一个人(即参照者)则依下指令者的眼神或者手指用球丢向其制定的人;所有的玩者应轮流担任其中不同的角色,学习担任参照者与被参照者的角色。
C.猜手中物:可以在右手或者左手中放一个儿童喜欢的物品(但不能让儿童知道东西放在哪一只手),要儿童以手指向某一只手来猜物品放在那一只手,猜时,儿童要参照大人的脸部的表情,大人可以用笑脸或者哭脸来让儿童得知物品是放在哪一只手,儿童猜对时,可以抱抱他,或者让他玩该物品等不同的鼓励方式。

三.分享式注意力
     分享式注意力广义的说是指儿童与其社会伙伴协调彼此视觉性注意力的能力,此一能力包括响应性(responsive)与主动性(initiative)分享式注意力,具体行为包括眼神交替(eye alternating)、手指指示(pointing)、跟随手指指示(following point)、展示(showing)、眼神追视(gaze following)等多种行为。自闭症儿童常常无法与人分享兴趣(例如经由手指指示、给予和展示)、对别人手势的沟通无能回应(例如经由手指指示、给予和展示)、情感与乐趣的分享有限等。这是一个极为重要的介入目标,但对于自闭症儿童来说,是相当不容易达成的介入目标,因为此一能力不会有实质性的好处,只是与人分享所见所闻,因此在动机上较难诱发。以下说明在日常生活中与游戏中介入的做法:
1. 日常生活中的介入
    日常生活中有许多机会可以进行此一能力的示范与训练,家长或者老师要把握日常生活中,值得分享的种种食物。例如到超市时,看到以前没有看到的水果时,可以用手指向水果说“小明,你看这水果好特殊哦!”,说时,不只手要指向水果,脸上也要有丰富的表情,如果再配上动作则可以引起儿童的注意,让他知道你要与他分享;也可以在搭车时,就车上所看到的景色与儿童分享,或者在吃饭时,眼睛看向从没有看过的炒菜,一面与儿童分享,说“好香的菜!”。另外,也可以在家中的墙壁上常常更动所挂的画或者儿童的作品,让彼此都有机会进行分享。事实上,在日常生活中,可以分享的事物相当的多,只要大人善加运用,到处都是机会。
2. 游戏中的介入
    家长或者老师可以设计多种的游戏来让儿童学习分享式注意力,在设计游戏时,所使用的玩具越简单越好,因为重点不在玩具,而在制造分享的机会,玩具太复杂的话,儿童可能会将注意力放在玩具身上,反而难以与人分享。以下介绍几种可能的做法。
A.与儿童玩纸牌时,在洗牌时,笨手笨脚地故意将牌洗到牌桌外,制造意外,让儿童主动与大人分享。
B. 玩可以改变状态的玩具,例如会弹跳出来的人偶箱(Jack-in-the-box),让儿童在非预期状态下,人偶突然弹跳出来,以制造分享的机会。也可以使用会咬人的动物玩偶,只要儿童的手伸向玩偶的嘴中,动物就会咬下来,以制造惊险的画面与分享的机会。
C.在常玩的各种游戏中变化玩法,以制造可以分享的机会,例如在玩《老师说》的游戏时,故意做些与《老师说》内容相反或者不相关的动作,并同时配合夸张的声音与表情,让儿童注意到你的笨拙或者好笑,从而主动与你分享。

      分享式注意力可以玩的游戏很多,主要的做法在于制造可以分享的机会,玩法没有特定,但以能够在游戏中制造新玩法与新鲜感,再配合介入者本身的夸张表情、声音与动作,从而制造分享的机会。游戏中,不一定要使用玩具,如果使用玩具,也要以简单好玩或者易于分享的玩具为主,尽量避免复杂或者认知性强的玩具。家长或者老师在进行介入时,尽量少用口语的提示,多用声音与表情与动作,让儿童自己注意到好玩与好笑的事情,自行与人分享。当然也可以在游戏的情境中,偷偷地在环境更动常见的事物,以制造分享的机会。

结构化教学法是由美国北卡罗来纳洲大学一个专门研究.支援和推行孤独症儿童教育的部门提出来的。它是现时欧美国家中获得最高评价的孤独症儿童训练课程,为治疗及训练孤独症儿童提供了一套全面及结构化教学方法。结构化教学强调技能训练与环境的配合,重视家庭参与及家庭和专业的合作。通过结构化教学,让儿童认识及明白环境的要求和改变,明白因果的关系,增强儿童沟通的欲望和改善儿童沟通的技巧,以达到融入社会,独立生活的目的。

一、什么是结构化教学?
     所谓的结构化教学法就是根据儿童的学习特点,有组织,有系统地安排教学环境,材料及程序,让儿童从中学习。
     大部分孤独症儿童视觉辨别能力优于听觉辨别能力,所以他们通过视觉接受,理解,处理和记忆信息的能力较强。也就是说,孤独症儿童对看到的东西比听到的内容更容易理解,更容易记住。结构化教学法就是利用孤独症儿童的视觉优势,借助实物,相片,图片,文字卡片等来标明学习的内容和步骤,帮助儿童克服障碍,达到学习的目的。
 
结构化教学
 
结构化教学法由 5 个部分组成:
(一)视觉结构;(二)环境结构;(三)常规;(四)程序时间表;(五)个人工作系统。
 
现在我们就重点谈谈个人工作系统的相关问题:
1.个人工作系统的概念
个人工作系统作为结构化教学法的第 5 个组成部分,是指为儿童的需要而建立的一个独立的工作系统。它包含了结构化教学法的各要素:视觉结构、环境结构、常规及程序时间表。结合这些要素再加上特定的教学材料安排便建构了这个系统。
个人工作系统可应用于课室,家居。训练者通过工作程序告诉儿童有多少工作要做,这些工作是什么,按怎样的次序去做,做完工作后将会发生什么事。在个人工作系统中,训练者只能把儿童已掌握的工作内容加载这一环节里,避免因为儿童不知道如何完成工作而给予过多的关注,而达不到培养独立工作能力的目的。训练者只有在儿童无法独立完成工作时,才予以少许协助。
2.个人工作系统强调的基本讯息
1)应该做什么;
2)要做多少;
3)何时做完;
4)做完之後做什么。


3.个人工作系统的优点
     孤独症儿童在组织环境而独立工作时有困难。建立个人系统并给儿童安排在个人工作系统里学习和工作的时间,使他们掌握有组织及有层次地完成工作的技巧。帮助儿童建立自发及独立工作的能力,以达到独立生活的目的。儿童具备自发及独立工作的能力后,当他们独立一人时,更可能选择学习或工作,而不是重复他们的刻板行为。孤独症儿童的教育具有独特性,集体环境的教育训练必不可少,而个别化的教育训练更需要。因此,无论是学校、训练机构还是家庭的教育训练都必须充分考虑儿童的特殊需要,为其制定安排有针对性的个人工作系统,来帮助他们学习新的知识和技能。
4、个人工作系统中的目的与辅助
     个人工作系统的目的: 建立儿童有开始工作、继续做下一项工作、完成工作的概念;建立儿童顺序工作的习惯 (由上至下或由左至右的顺序) ,使学生在有固定规律的模式下学习,从而增强其专注力,培养其学习动机及改善其独立生活技能。
由于个人工作系统最终的目的是在于培养孩子独立思考,独立完成工作的能力。对老师,家长都有一定的要求,在辅助方面更要注意。
      首先,教师应该为孩子创造一有准备的环境,营造一种轻松的学习环境。利用图卡(工作卡)协助孩子有顺序的学习工作。明确个人工作系统的基本要素,即,要做些什么?做多少?何时结束?做完之后做什么?
      其次,根据孩子的个体差异,能力的不同,制定不同的训练计划。同时,教学内容要结合实际,注意泛化。注意教学法的变通。
      再次,教师还要注意辅助的撤离,在新授内容时,可以是手把手的教,再到后面的语言提示,手势提醒,眼神提示,再到最后的辅助撤离,慢慢培养其独立完成任务的能力。
      最后,教师还应注意,每节课的人数,注重教学质量。
      而在个人工作系统中,家长的辅助是不可缺少的,但同时也不是非有不可。随着儿童能力,配合度渐渐上升后,家长的辅助应慢慢地退出,从而培养其自主性。辅助时,从指令—动作辅助—语言提醒,都应明确,清晰,简明扼要。
 
      每个人孩子发展水平、阶段、进步的快慢都有不同,不可太急进,家长要调整心态好,没有必要总是拿孩子跟别人比,多看看孩子的长处,优点,多鼓励孩子,让孩子在快乐中学习工作

 奥尔夫音乐教学 
  奥尔夫音乐教学起源于德国,它的创始人是德国近代着名的作曲家奥尔夫先生。 他所创立的这套儿童艺术基础教学体系已打破了音乐范畴,广泛地采用各种艺术表现形式,为孩子打下坚实的艺术基础。
  他以一个艺术家高瞻远瞩的眼光看到艺术各种表现形式都有着内在的紧密联系,都有着他们的共同的元素-节奏。并利用这些因素去编设教材,起到互相推移的作用,学习变得容易快捷。运用各种艺术表现形式进行教学,能使孩子的视野开阔,学习兴趣倍增,久而久之便能给他们建立起宏观的艺术概念。
  奥尔夫先生更看到孩子学习的最大动力是兴趣,所以选择了游戏作为孩子授课的主要手段,将知识与训练编设在游戏中,让孩子在娱乐中接受教育、得到训练。
  奥尔夫音乐解决了许多音乐基础教学中的难题,还极其强调与本土艺术文化的结合,自创始以来取得巨大成功,并在世界50多个国家广泛地传播。
 
二、 奥尔夫音乐教学体系中三个主要且密切相关的原则:
     1. 元素性的音乐教育思想
    2. 从儿童出发,让儿童亲自动手支奏乐、去创造
    3. 直接诉诸于感性,强调音乐教育中的感知能力的培养
三、 奥尔夫音乐教学的内容:
  以节奏为基础,从游戏入手、进行乐器、能力训练、即兴创作等。 运用噪音造型(歌唱、朗诵)、动作造型(游戏、律动、舞蹈、戏剧表演)、声音造型(身体器乐活动的声势活动)及奥尔夫乐器演奏。
   以上各种艺术手段在实际教学过程中的综合运用,一方面唤醒感觉、引起兴趣,让孩子参与以共同游戏中去;另一方面让艺术结构知识逻辑性地导入,如拍子时值、基本节奏、小节、拍号、强弱规律、力度对比、图形变化和舞台画面等等,这些艺术的基本要素给孩子们建立起概念,而这一切都在游戏中进行。实践证明,孩子们学得开心,记得牢固,用得灵活。这种学习还大大改变了孩子们的性格,他们变得开朗,好动脑筋,好提问题,敢于创作,敢于敞开心胸大胆地表现自己。

四、 奥尔夫教学的真谛:
  以节奏作为连接各艺术表演形式的纽带,将音乐、舞蹈、话剧、美术等各科目联系起来形成一种综合的艺术教学手段,相互关联层层递进,让孩子在轻松愉快的氛围下,感受、领悟和表现人类丰富的情感世界。与此同时,发掘学生的想象力、创造力和树立自信心,培养与他人和谐合作的意识。着眼于育人这个根本,既能为学习艺术专业打下良好基础输送人才,更重要的是能挖掘和发展孩子们的各种潜能素质,培养造就适合当今世界需求的人。
 
五、 奥尔夫音乐课
   以儿童的发展为本,带领孩子在游戏中学习音乐,在游戏中带出学习方法,使孩子在音乐学习中找到乐趣,奥尔夫音乐课一反以往那种学唱一些歌曲、学习一些节奏或加入一些简单的律动的做法。它有清晰明确的教学目的,并能根据孩子们的年龄特点和兴趣爱好逐步调整教学形式和手段,始终让孩子在完全放松、心情愉快的氛围中进行学习。
   学龄前的儿童正处于创造力萌芽与发展的重要阶段,利用艺术作为手段支开发培养他们的创造能力,独立思考能力,与他人合作的能力,是奥尔夫教学法中极其重要的一环,也是世界所有先进国家在儿童教育中极为重视与推广的做法。

 
 
 
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